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原文来自: Medscape Europe

Polypharmacy in CKD: 10 Drugs Clinicians Must Monitor

by Thierry Hannedouche, MD, PhD

摘要

慢性肾脏病（CKD）患者 常需同时使用多种药物，医源性并发症风险显著增加。

本文综述了10类常用药物的实用性要点。目标非常明确： 预测并发症、早期监测、适时暂停治疗，并在患者病情稳定后谨慎恢复用药。

1

口服及非处方的非甾体类抗炎药（布洛芬、酮洛芬和萘普生）

风险机制：导致肾小球入球小动脉收缩，从而减少肾血流量和肾小球滤过（通常在停药后可逆）。已有CKD、血容量不足或同时使用利尿剂、ACEI/ARB者，发生功能性急性肾损伤（AKI）的风险会增加。eGFR<60 mL/min/1.73 m²时风险增加；eGFR<30 mL/min/1.73 m²时禁用。

临床管理：CKD患者应尽可能避免使用非甾体类抗炎药。如用，应最低有效剂量、疗程尽可能短、确保充分的水化，并在1-2周内重新评估肾功能。肾脏风险较低的替代药物包括对乙酰氨基酚、某些外用非甾体类抗炎药和皮质类固醇。选择性COX-2抑制剂的肾脏风险与非选择性非甾体类抗炎药相当。注意患者教育、管理患者自行用药。

2

血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂

风险机制：ACEI和ARB具有明确的肾脏保护作用和减少蛋白尿的作用。治疗初期血清肌酐较基线值升高<30%以及血钾轻度升高是在预期内的。血清肌酐水平大幅升高可能提示功能性AKI。

临床管理：开始用药前应纠正血容量不足、尽可能停用强效利尿剂。不应联合使用ACEI和ARB。在开始治疗前以及开始治疗或增加剂量后7-14天，应检测血清肌酐和钾水平。如果K≥6.0 mmol/L应停止治疗。应告知患者“病假规则”：在可能导致脱水的急性疾病期间（如胃肠炎或发热），应暂时停用ACEI或ARB。长时间接触造影剂并继续使用ACEI和ARB不会增加AKI风险（除非eGFR < 45 mL/min/1.73 m²）。建议在非心脏手术的围术期暂时停用，以减低低血压和术后AKI风险。

3

利尿剂（袢利尿剂、噻嗪类、醛固酮拮抗剂和阿米洛利）

风险机制：警惕导致容量耗竭，从而引起功能性AKI，特别是在因呕吐、腹泻或药物过量导致脱水的情况下。电解质紊乱很常见。噻嗪类和袢利尿剂可能导致低钠血症和低钾血症，而醛固酮拮抗剂和阿米洛利可能导致高钾血症。

临床管理：个体化调整剂量。监测血清肌酐水平、eGFR、钠水平、钾水平和体重。调整剂量后1-2周应重新评估电解质和肌酐水平。应尽可能避免高风险药物组合，包括非甾体类抗炎药、ACEI、ARB和锂剂。

4

SGLT2抑制剂

风险机制：有心血管保护和肾脏保护作用。在治疗的最初几周内，eGFR通常会出现约10%-15%的下降，这通常是可逆的。只有当下降幅度超过30%时，才应考虑重新评估治疗。

临床管理：应在开始治疗时和急性疾病期间监测肾功能。“病假规则”尤为重要。该类药物还可能增加容量不足和低血压风险，并在禁食、手术或急性疾病期间罕见地引发正常血糖型糖尿病酮症酸中毒。在手术、长时间禁食或并发疾病期间，应暂时停止治疗。

5

质子泵抑制剂

风险机制：与免疫过敏性AIN相关，可能在开始治疗后的数天至数月内发生，且与剂量无关。观察性研究还提示，长期接触质子泵抑制剂与CKD风险增加之间存在关联。

临床管理：应定期审查本用药的适应症。尽量考虑减量、间歇使用或用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁或法莫替丁）替代。如果观察到提示AIN的迹象，应立即停止治疗。

6

二甲双胍

风险机制：当eGFR < 30 mL/min/1.73 m²时，二甲双胍可能蓄积并增加乳酸酸中毒风险。虽罕见，但这种并发症可能危及生命。

临床管理：当eGFR在30-44 mL/min/1.73 m²之间时，每日不超过1000 mg；当eGFR在45-59 mL/min/1.73 m²之间时，每日不超过1500 mg。当eGFR低于30 mL/min/1.73 m²时禁用。在接触碘化造影剂后（如果已暂停治疗）建议在48小时后重新评估肾功能。

7

复方新诺明

风险机制：甲氧苄啶可能导致高钾血症，还会抑制肾小管分泌肌酐，导致血清肌酐水平升高，而eGFR并未相应下降。可能发生超敏反应，包括伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物反应，以及急性肾衰竭。磺胺甲噁唑代谢物引起的结晶尿可能导致梗阻性AKI。

临床管理：有高钾血症风险者应避免将复方新诺明与ACEI、ARB或醛固酮拮抗剂合用。治疗3-5天后测量血钾水平。剂量必须根据eGFR进行调整，并且应持续监测，因为高钾血症可能在治疗后期出现。

8

别嘌醇

风险机制：可能引起别嘌醇超敏反应综合征，这可能致命。风险因素包括起始剂量高、晚期CKD以及存在HLA-B*58:01等位基因。直接肾毒性主要由羟嘌呤醇（别嘌醇的活性长效代谢物）的血浆水平高引起。

临床管理：治疗应从低剂量开始。典型的起始剂量为≤100毫克/天，如果CKD分期≥3期，甚至≤50毫克/天。在高风险人群中可考虑进行HLA-B*58:01基因分型。应告知患者早期预警信号，如瘙痒性斑丘疹。

9

阿昔洛韦和伐昔洛韦

风险机制：阿昔洛韦及其前体药物伐昔洛韦可通过在肾小管内沉淀低溶解性晶体（结晶尿）而引起AKI。当静脉给药剂量未根据肾功能调整或患者脱水时，此风险增加。

临床管理：剂量必须根据eGFR进行调整。应确保充分水化，且静脉输注应缓慢进行。此外，应在治疗期间监测肾功能，并避免与其他肾毒性药物同时使用。

10

锂剂

风险机制：可引起剂量依赖性的肾性尿崩症和慢性肾小管间质肾病，可能导致进行性肾衰竭。

临床管理：血清锂浓度应维持在最低有效治疗范围内，通常为0.6-0.8 mmol/L。应避免浓度超过1.0 mmol/L，因为毒性风险会显著增加。建议每年进行肾脏监测，包括eGFR和白蛋白尿。在晚期CKD中，应根据精神科获益与风险权衡讨论是否停用。

常见误区

非甾体类抗炎药、ACEI或ARB以及利尿剂的组合通常被称为“三重打击”。这是社区获得性AKI的最常见原因，且是可预防的。患者教育和系统的药物重整仍然是最有效的预防策略。

长期过度处方质子泵抑制剂是一个重要的临床问题，越来越多的证据表明，长期使用质子泵抑制剂与严重不良事件相关，最显著的是肾脏风险，如AIN、AKI和CKD。鉴于这些风险，对于没有明确、循证医学支持的长期治疗适应症的患者，应考虑系统性地进行药物减停。

结论

需要持续警惕CKD患者的用药安全。优化药物治疗的核心在于： 理解药物特异性风险机制、针对性的监测实验室指标，并与患者保持清晰沟通。 与临床药师的密切合作可进一步提高复杂用药方案的安全性。

本期编辑：毕江涵

本期审校：康琳 高畅

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